Introducción
La literatura sobre los accidentes marítimos suele señalar al error humano como una de las principales causas y destaca el papel significativo de las competencias no técnicas (NTS, por sus siglas en inglés) en la seguridad marítima.
Cuando se habla de “error humano” no se trata solo de los “errores de las personas” que están a bordo, sino también de los errores humanos que involucran aspectos organizacionales y culturales; Por lo tanto, la gestión del error humano no se restringe al Equipo de Puente por lo que un análisis adecuado implica un enfoque sistémico y multidisciplinario que abarque a toda la organización.
El error humano es inevitable, forma parte de la naturaleza humana, pero se puede reducir, corregir y gestionar mejor, y por eso es conveniente verlo como el punto de partida para pensar un accidente, no como la explicación final (Alonso, 2020). Alcanzar una adecuada seguridad operacional implica instrumentar los medios para generar las defensas ante el inevitable -pero gestionable- error humano. (Hollnagel, 2009)
A lo largo de este artículo se podrá observar por qué una las herramientas fundamentales para generar esas defensas es la capacitación y entrenamiento en factores humanos.
El modelo de Reason sobre “el error humano”:
Los accidentes no son el resultado de una sola falla o error, sino que responden a la confluencia de toda una serie o cadena de errores (Rothblum, 2000). Esos errores no se limitan a lo que ocurre a bordo, corresponden a un sistema un tanto más amplio.
El “modelo de Reason sobre el error humano” es un modelo que explica cómo los errores humanos pueden provocar accidentes en sistemas complejos y cómo se pueden prevenir. Se representa metafóricamente como si el sistema fuera un queso suizo, con varias “capas de defensas” que impiden que las situaciones potencialmente peligrosas se materialicen. Esos agujeros representan las fallas o debilidades de las defensas en cada etapa y pueden cambiar de tamaño y posición según las condiciones y las circunstancias. Cuando, dentro de esa dinámica, los agujeros de todas las capas se alinean…se produce un accidente.
Los agujeros, o sea las fallas, pueden ser causados por:
- Factores activos, que son los errores o violaciones cometidos por las personas que operan el sistema.
- Factores latentes, que son las condiciones o decisiones organizacionales que facilitan o propician los errores humanos.
Un ejemplo para ilustrar esa idea:
Supongamos que el sistema es un automóvil que circula por una ruta. Los factores activos son los errores o violaciones que comete el conductor como distraerse, pasarse un semáforo en rojo o conducir a exceso de velocidad. Los factores latentes son las condiciones o decisiones que facilitan o propician esos errores, como el diseño del auto, el estado de la ruta, la señalización, el clima o presión laboral.
Las defensas son las medidas que evitan que los errores provoquen un accidente, como el cinturón de seguridad, el airbag, los frenos, las luces o la policía.
Entonces para evitar los accidentes, se debe reducir los factores latentes y activos y mejorar las defensas del sistema. Por ejemplo, se puede mejorar el diseño del automóvil, reparar la ruta, colocar más señales, informar sobre el clima, reducir la presión laboral, capacitar al conductor, hacerle cumplir las normas y dotarle de más seguridad.
La seguridad marítima es un sistema organizativo y cultural complejo en el que intervienen personas que interactúan con otras personas, con máquinas y con sistemas.
Entonces:
- El error existe, es inexorable, inherente a la naturaleza humana, no se puede eliminar pero se puede mitigar, corregir y gestionar mejor.
- Es necesario generar y consolidar el abordaje de la seguridad y de la creación de defensas tanto a nivel operacional como a nivel organizacional y cultural.
Estudios en diversos campos operativos, como en las plantas nucleares, en la medicina y en la aviación, indican que la capacitación y el entrenamiento en factores humanos pueden mejorar el rendimiento técnico y, por lo tanto, mejorar las experiencias en la prevención de errores. (McCulloch, 2009)
La capacitación y el entrenamiento en las competencias no técnicas y – complementariamente – en las técnicas conforman una dinámica que contribuyen a mejorar el rendimiento de las defensas.
El peso de “lo humano” en la enseñanza
La educación suele enfocarse en desarrollar programas profesionales que “priorizan las cuestiones técnicas”, mientras que las asignaturas tradicionales de humanidades se ven como un extra y con una valoración accesoria para la formación profesional.
En el campo profesional estamos también inmersos en una cultura que mayoritariamente evalúa a las “competencias laborales” poniendo énfasis en las cuestiones técnicas (Technical Skills) dejando frecuentemente a las habilidades cognitivas e interpersonales (las competencias no técnicas, NTS) en un segundo plano.
Las “no technical skills” (NTS) son aquellas habilidades que no están directamente relacionadas con el control de la nave, el control de los sistemas y la ejecución de los procedimientos de trabajo, sino que se refieren a los aspectos cognitivos, sociales y personales que intervienen en el desempeño de las tareas. (Mena, 2016)
Algunos ejemplos de esas competencias no técnicas que se desarrollan de manera innovadora en nuestros cursos se refieren a:
- La comunicación: la capacidad para transmitir y recibir información de forma clara, precisa y oportuna, tanto verbal como no verbalmente, con los diferentes actores involucrados en las operaciones (tripulación, prácticos, pasajeros, clientes, proveedores, autoridades, etc.).
- La toma de decisiones: la capacidad para evaluar la situación, identificar problemas y alternativas, elegir la mejor opción y ejecutarla con eficacia y responsabilidad, teniendo en cuenta los riesgos y las consecuencias.
- La conciencia situacional: la capacidad para percibir con precisión “lo que está pasando en el puente” y en su contexto o, expresado técnicamente, como ‘la percepción de los elementos en el contexto operativo en tiempo y espacio, la comprensión de su significado, y la proyección de su situación en el futuro cercano”. (Mena, 2016)
- El trabajo en equipo: la capacidad para cooperar y coordinar con los demás miembros del equipo, respetando sus roles y funciones, compartiendo información y recursos, apoyando y retroalimentando mutuamente.
- La resiliencia: la capacidad para adaptarse y superar situaciones adversas o estresantes, manteniendo un nivel óptimo de desempeño y bienestar.
En sistemas sociotécnicos complejos[1] como el nuestro, muchas veces no se alcanza a percibir la importancia de las cuestiones subjetivas o culturales, las que pueden considerarse como algo inocuo en la realización de las tareas y, en varias ocasiones, pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte. Como en el caso del accidente del Vuelo 123 de Japan Airlines (1985) que, según las grabaciones de la caja negra, el copiloto no se atrevió a contradecir al comandante ni a sugerirle otras opciones para salvar el avión. ¿Se puede llegar al extremo que alguien vaya a la muerte por no desafiar una situación cultural de jerarquía?
Con el análisis de este caso real observamos que el estudio trasciende cualquier cuestión técnica y que puede ser atribuible:
- a una cuestión cultural producto de la “distancia al poder”, concepto que se refiere al grado en que las personas aceptan o rechazan las diferencias de autoridad y jerarquía en una sociedad;
- a una falta de comunicación directa y asertiva. El copiloto temía ofender o desafiar al comandante, y por eso prefirió callarse y obedecer;
- a una cuestión subjetiva de “comunicaciones reprimidas o inhibidas” por – tal vez – el orgullo, la asertividad y la autoestima que hacen que resulte difícil solicitar o brindar ayuda o compartir información con el equipo.
Se puede apreciar que más allá de la incidencia de las competencias técnicas es fundamental la importancia del rol de la capacitación y del entrenamiento en FACTORES HUMANOS como elemento principal para la creación de mecanismos de defensas y como motor del cambio organizacional y cultural.
La tecnología y la exposición al riesgo
La industria naviera ha buscado optimizar la construcción de los buques y la calidad de sus sistemas desde una perspectiva tecnológica. Esto se refleja en los avances en el diseño del casco, en los sistemas de propulsión y gobierno y en los equipos de navegación; Este avance en los equipos tiene un gran impacto en el desempeño de las personas (Rothblum, 2000) y puede aumentar la eficiencia, reducir el error humano y mejorar la seguridad (DNV, 2023).
Sin embargo, la tasa de accidentes marítimos sigue siendo elevada y esto se debe a que la estructura del buque y la confiabilidad en los sistemas son sólo una componente de la ecuación de seguridad. (Rothblum, 2000).
Este progreso de la tecnología ha conseguido que el puente de un buque parezca, y en cierto modo lo sea, cada vez más seguro y también tan rutinario que puede poner al Equipo de Puente como en una especie de falsa burbuja que lo protege de los riesgos y desafíos de la navegación. Esa burbuja implica una reducción en la exposición a los riesgos, a las situaciones comprometidas, y a los incidentes que, en cierto modo, como un contrasentido, implica una reducción en las oportunidades de aprendizaje y de adquirir experiencia para la toma de decisiones antes esas situaciones críticas. Es como si existiese una relación inversa entre los avances tecnológicos y la exposición a incidentes o accidentes, que a su vez afecta a la experiencia del Equipo de Puente.
La automatización genera nuevos desafíos: producto de la reducción de muchísimas dificultades motrices de operación por un lado y por otro, debido a un incremento en la carga cognitiva necesaria para operarla e interactuar con seguridad.
Es evidente entonces la necesidad de cursos de capacitación y entrenamiento en el manejo de equipos cada vez más especializados y precisos como también en el manejo de situaciones críticas o imprevistas que le permitan al Equipo de Puente desarrollar las habilidades y competencias para enfrentarlas con éxito.
El valor de lo que no sabemos y del error
Es bien conocida la frase “es mejor prevenir que curar”. Sin dudas es más ventajosa la prevención que un tratamiento posterior de las consecuencias, pero, por distintos motivos, pocos son quienes actúan anticipadamente y menos, los que premian los actos preventivos; resulta fácil imaginar cómo hubiera sido la rección generalizada si alguien, antes del atentado de las Torres Gemelas, hubiera propuesto blindar las puertas de las cabinas de todos los aviones.
El investigador Nassim Taleb encuadra a este tipo de eventos dentro de lo que él denomina la “lógica del Cisne Negro” [1] y destaca que lo sorprendente no es la magnitud de nuestros errores, sino la falta de conciencia que tenemos de ellos; considera que la idea central del Cisne Negro es la ceguera respecto a lo aleatorio, a la incertidumbre. (Taleb, 2008)
Daniel Kahneman (Premio Nobel de Economía 2002) indica que las personas de aula que no se han enfrentado a muchas situaciones auténticas de toma de decisiones en un ambiente de incertidumbre no perciben qué es importante y qué no; ni siquiera aquellos que son eruditos en la materia. (Kahneman, 2018)
La capacitación, entrenamiento y evaluación de las competencias de los marinos en situaciones de emergencia, potencialmente peligrosas o inusuales utiliza simuladores que representan esas situaciones con un máximo realismo en entornos controlados.
En el ámbito del simulador cometer errores, bajo determinadas circunstancias, ofrece una oportunidad de aprender siempre que se dé una señal que indique el camino correcto y que brinde los adecuados comentarios de cómo mitigar los errores. (Dehaene, 2021)
La calidad y la precisión de la devolución en la etapa de debriefing[1] (la señal que se da sobre el error) son uno de los parámetros más importantes de la capacitación en simuladores.
Una característica clave de la capacitación del curso BRM es promover activamente el debate durante cada debriefing en lugar de conferencias o clases magistrales. La posibilidad de intervenir e incluso reflexionar es la gran diferencia con la clase magistral de la enseñanza tradicional.(Dehaene, 2021)
CONCLUSIÓN
Los cursos de BRM que se realizan en los simuladores son como una ventana que abre el puente a nuevas perspectivas y oportunidades de mejora. Nuestros cursos tiene una particularidad muy especial porque la gestión del error, la búsqueda de la seguridad, la optimización de la performance, confluyen en el hecho de que, para optimizarlas, más allá de contar con los conocimientos técnicos y la experiencia profesional, hacemos foco sobre el FACTOR HUMANO, o sea sobre la adecuada instrumentación de las habilidades blandas, (para nosotros habilidades PODEROSAS) por su influencia decisiva en el apoyo cognitivo, emocional, interpersonal a la tarea diarias a bordo que hacen a la seguridad.
Notas
[1] Sistema socio técnico complejo: Se refiere a las interacciones complejas entre la tecnología y las personas, incluyendo las consecuencias psicológicas y culturales de su funcionamiento. Lo complejo alude a la interconexión de las partes y sus interacciones que crean información y procesos no visibles al observador, y diversas propiedades emergentes.(Alonso, 2020)
[1] Cisne Negro: tres atributos:
- Rareza: habita fuera del reino de las expectativas normales. Porque nada del pasado puede apuntar de forma convincente a su posibilidad.
- Produce in fuerte impacto.
- Pese a su rareza la naturaleza humana hace que inventemos explicaciones de su existencia después del hecho, con lo que se hace explicable o predecible.
[1] Etapa de análisis, debate activo, de intercambio de opiniones y de experiencia que se realiza bajo la guía de un especialista después de cada ejercicio de simulación.
Bibliografía:
Alonso, M. M. (2020). Psicología aeronáutica, factores humanos y CRM (Melieni María Victoria (ed.); 1a Ed). Editorial Dunken.
Dehaene, S. (2021). ¿Cómo aprendemos? (1° Ed, 3°). Siglo XXI Editores.
DNV. (2023). THE FUTURE OF SEAFARERS 2030 : A DECADE OF. 66. www.dnv.com
Hollnagel, E. (2009). Barreras y prevención de accidentes. Modus Laborandi.
Kahneman, D. (2018). Pensar rápido, pensar despacio (DEBATE (ed.); 8th ed.).
McCulloch, P. (2009). Evaluación de la efectividad de un progrma de entrenamiento en factores humanos para la prevención de errores en anestesiología. Medicina Intensiva, Oxford.
Mena, L. (2016). Factores humanos en la seguridad operacional: una revisión de la literatura. Ingeniería Industrial.
Rothblum, A. M. (2000). Human Error and Marine Safety. U.S. Coast Guard Research & Development Center, 1–9. https://www.google.co.za/webhp?sourceid=chrome-instant&ion=1&espv=2&ie=UTF-8#
Taleb, N. N. (2008). El cisne Negro. Paidós.